医疗服务价格项目，终于要有全国统一标准了？

摘要： 本文来自微信公众号：健闻咨询 （ID：HealthInsightPro），作者：一闻，原文标题：《医保局再启 " 医疗服务价格改革 "，持续 25 年，基层关心此番能顺利落地吗》，...

本文来自微信公众号：健闻咨询 （ID：HealthInsightPro），作者：一闻，原文标题：《医保局再启 " 医疗服务价格改革 "，持续 25 年，基层关心此番能顺利落地吗》，题图来自：AI 生成

这是一场马拉松式的改革，若要溯源，迄今已 25 年，期间主管部门几经变更，改革方案数次变换；

这也是一次重新定义中国医疗服务项目的改革，其意图整合各地差异巨大的 5000~23000 项医疗服务价格项目，最终实现全国医疗服务价格项目的一致性；

它还被业内称为 " 最难啃的硬骨头 "，国家医保局将集采、国谈、支付方式等支出端彻底捋顺，才开始向上溯源，触碰这一领域的改革：

自 2021 年起，国家医保局再次开启新一轮的医疗服务价格改革，2024 年以来，改革明显加快。

所谓医疗服务价格项目，就是医院在提供诊查、护理、手术、检查、检验等各项医疗服务时，用以收取费用的计价单元，包括医疗服务的内涵、范围、价格、计价标准等。用大白话说，它是定义一项医疗服务包括什么内容，如何收费的 " 菜单 "。

目前，国家医保局已着手统一了各地医疗服务价格项目，编制出台多批《医疗服务价格项目立项指南》（下称《立项指南》），印发了综合诊查、神经系统、放射检查等 28 批《立项指南》。

据悉，在 2025 年内，国家医保局或将编制发布全部《立项指南》。

但对医院而言，近一年来，医疗服务价格改革的加速，让他们承受了不小的压力。

一家医院的医保办主任表示，"《立项指南》映射会成为未来医院和医保部门最为重要的工作，它的复杂性甚至会超过 DRG/DIP。"部分地方医保人士也难免对这场改革感到些许 " 恐惧 "，因其 " 承载了上级领导的压力、同级部门的不满和医疗机构的怨气 "。

可预见的是，《立项指南》只是 " 设计图纸 "，等各地着手 " 依图施工 "，这场改革的复杂与困难才真正开始演绎。

一、一场持续 25 年的改革

关于统一医疗服务价格体系的改革尝试，最早甚至可以追溯至世纪之交。

当时，医疗服务的供给和收费引入了市场机制，城镇职工基本医保制度也逐步建立，统一医疗服务价格体系有了其必要性。

而在此之前，医疗服务价格项目的决定权在各地，全国缺乏对医疗服务价格体系的统一管理。一位相关政策研究者表示，" 名称、编码都是混乱的，全国累计有 30000 余个项目，没有统一的规范，管理成本比较高。"

于是，2000 年，原国家计委、卫生部印发了《关于改革医疗服务价格管理的意见的通知》，其中就提到规范医疗服务价格项目名称和服务内容，并确定了" 中央管项目、地方定价格 "的原则。

在此基础上，2001 年，《全国医疗服务价格项目规范（试行 2001 年版）》发布，这版规范囊括了 3966 个医疗服务价格项目，首次统一了我国医疗服务价格项目名称和编码。随后几年，2001 版的全国规范不断新增完善，并于 2007 年进行了修订。

到 2012 年，我国再次印发了《全国医疗服务价格项目规范（2012 年版）》，涵盖范围增至 9360 个医疗服务项目。

这是中央的统一规划，到了地方，却呈现出截然不同的走向。

2001 年版规范并未明确禁止地方对医疗服务价格项目进行拆分，而 2012 年版虽然禁止了，但各地执行落地情况不佳，多数地区仍继续执行 2001 年版全国规范。上述政策研究者介绍，" 不少地区在调整过程中，按照 2001 年版进行拆分，这就导致项目数量差异巨大 "。

有的省份有超过 23000 项医疗服务价格项目，有的省份只有 5000 项，一度非常混乱。

随着时间发展，省际之间的医疗服务项目的数量差异大、标准化程度低，同名不同项、同项不同名、同项不同价等结构性矛盾日益突出。比如，某个以检测试剂为名称的项目，在 15 个省份里，项目内涵相同，但试剂名字各不相同，这就导致项目一致，而项目名称不同。又比如，同样都叫注射器，骨水泥注射器和针式注射器显然也不一样，同名不同项。按照技耗分离原则，骨水泥注射器可以单独收费，普通的针式注射器则不能单独收费。

这种混乱给各方都带来了不小的困扰。

首先，最直接的影响就是比价关系混乱。

一位地方医保局负责人表示，之前，一些区县级医院的 CT 和磁共振价格比省级医院的价格还要高。" 这是因为县里自主定价，弥补医院药品零加成产生的收入缺口，提高了检查检验价格。" 他直言，" 这让省级医院很不高兴，医院觉得他们医生的劳务价值没法体现。"

还有一位地方卫健人士透露，在当地，他们会经常对比其他地区的医疗服务项目价格，放到一起之后发现，根本比不出来，项目内涵不同，计价单位也不同。" 尤其是涉及公立医院‘国考’时，数据十分混乱，这直接影响到了‘国考’成绩的公平性。"

类似的情况还有很多——比如，同样的项目，欠发达地区的价格比发达地区还高；在同一省内，医疗资源不足的小城市，一二级手术的价格往往偏高，而很少开展的三四级手术则价格偏低。

其次，这种项目混乱的局面还给医院接受飞行检查带来了很多困扰。

飞检大多实行异地交叉互查，如果两个地方的医疗服务价格项目不同，飞检势必会变得更复杂。一位地方医保局人员说，" 这就好比让一位学英语的人去检查德语试卷，肯定会出问题。" 一家医院医保办主任也承认，如果严格按照医疗服务价格的项目内涵来抠字眼的话，不少医院的很多收费都处于一个打擦边球或者临界的状态，不能完全对应上去。

最后，医疗服务价格项目混乱也会影响新技术入院。

此前，医疗服务新技术缺乏规范的申报制度，如 AI 辅助诊断等，在部分地区迟迟未能纳入收费体系。

一位地方医保人士表示，有的地区半年或者三个月就开放一次申报，有的地区一两年都不接受申报，不少地区的新技术申报没两三年时间根本下不来。" 这就成了新技术应用的堰塞湖。"

二、此番如何落地？

如今，这场持续了 25 年的改革有望迎来终章。

从 2021 年以来，国家医保局陆续编制印发 28 批《医疗服务价格项目立项指南》，尤其是 2024 年以来，印发速度明显加快。这 28 批《立项指南》，包括主项目 1200 项左右，加收项 500 余项，扩展项 150 余项。

立项指南项目对既往项目进行了大幅压缩整合，实现了医疗服务在名称、内涵、价格构成、计价单位等方面的统一。这场医疗服务领域 " 车同轨、书同文 " 的改革，或将终结 " 同名不同项、同项不同名、同项不同价 " 等持续多年的混乱。

5 月 22 日，国家医保局举行医疗服务价格项目立项指南第三场直播解读，涉及放射检查、综合诊查、超声检查、放射治疗等四类立项指南。

国家医保局医药价格和招标采购司副司长翁林佳在直播中表示，从立项指南发布到地方最终落实，中间还需要 3 个月到半年的时间。

翁林佳说，" 拿到手的《立项指南》相当于装修施工设计图，后续还有大量工作，比如老项目和新项目之间如何映射？计价单位、计价方式变化如何处理？多个项目合并成一个项目又该如何处理？这些都需要地方因地制宜做好测算，并广泛征求意见。"

从《立项指南》印发到落地，此番改革于地方而言，还有大量的工作需要推进。

首先，从规范整合项目来看，根据映射关系，将原有医疗服务项目通过一对一、多对一、一对多的方式，整合进《立项指南》中的医疗服务项目。

举个例子，比如安徽将原有的 173 项放射检查的项目，整合成 26 项；河北原有超声检查项目 65 项，在《立项指南》落地后，当地整合为 13 项，另有加收项 19 项，扩展项 16 项。

再如，项目整合坚持服务产出为导向的原则，放射检查和超声检查此前都按照部位拆分立项，分成胸部 CT、脑部 CT 等，并配以不同价格，但新版《项目指南》不再区分部位，统一为 "CT 平扫 "。

新版《项目指南》还强调，价格项目和设备特征脱钩，CT 检查不再按照设备排数确定价格标准，而是按照成像精度划分，如 CT 扫描层厚小于 2mm 的，设立加收项。

值得关注的是，新版《立项指南》还坚持" 技耗分离 "的原则。比如在种植牙项目上，区分种植体植入术和种植体耗材本身，不再统一收费。

新版《立项指南》在项目整合中，也给予了新技术足够的空间。

目前《立项指南》设立了 AI 辅助诊断、航空医疗转运、质子放疗等前沿项目，省去了每个省份重复申请、重复论证的过程，目的在于让有需要的患者更早、更及时用上。而项目整合后，新项目也需要科学制定价格。

一对一的项目，价格往往直接平移。比如，山东省心肺复苏术在项目整合前后，均定价 300 元每次。

多对一的项目，多采取加权平均的计算方法。比如，安徽省 X 线造影成像，价格在 75~150 元 / 次，经过加权平均计算，最终定价为 120 元 / 次。如果多对一要付出全部成本，成本互不包容，还会采取叠加的方法。比如，种植牙此前在不少地区都分解为 " 种植体植入术、种植体二期手术、种植治疗设计、种植模型制备 " 等多个项目，如今价格叠加构成 " 种植体植入术 " 的价格。

此外，还有成本测算法、比价法等多种确定价格的方式，这些都需要各地医保局在此后一一落地。其改革细节的复杂和繁琐，可想而知。

翁林佳在直播中表示，在已经发布的 28 批《立项指南》中，内蒙古自治区、河北、山西、陕西、福建等省份已经落地超过 10 批，尤其是内蒙古自治区，实现了 20 批次《立项指南》的落地。

据《健闻咨询》多方了解，接下来，循环系统、普外科、泌尿系统、内分泌系统、检验、病理等学科的立项指南也将发布，在今年年内，国家医保局或将发布全部学科的《立项指南》。

三、一块硬骨头

对医院而言，最真实的想法普遍是：希望《立项指南》能够慢慢发布，有更充分的时间落地。

一家医院的医保办主任直言，" 前面密集发布的《立项指南》给医院带来了很大的工作压力，最好慢慢发布，医院才能有序落地。" 他的理由也很直白，" 目前国家版《立项指南》的颗粒比较粗，但现有的医疗服务价格项目种类繁多，相互映射会成为未来医院和医保部门最重要的工作之一，需要大量时间。"

这位主任还认为，医疗服务价格改革意义重大，" 比支付方式改革还要重要，而且我预测，《立项指南》落地工作的复杂性甚至会超过 DRG 和 DIP。"

" 复杂 "，是行业人士对医疗服务价格改革的统一判断，甚至有地方医保人士对此表示感到恐惧，" 不能说如履薄冰，而是有点恐惧。为什么说恐惧，多年来已经承载了很多上级领导的压力、同级部门的不满和医疗机构的怨气。"

地方医保局的忧虑不是空穴来风，医疗服务价格改革一直是医改真正的深水区。

有学者认为，价格改革应该在 DRG/DIP 支付方式改革之前，相比于集采、国谈、支付方式改革，2021 年才启动的医疗服务价格改革稍显滞后。" 价格定不清楚，用于计算 DRG 和 DIP 支付标准的前三年数据能准确吗？"这位学者说，" 但不管怎么说，价格改革牵一发动全身，医保局肯定也知道它比带量采购这个骨头更难啃。"

如今，改革顺序已成既定事实，医疗服务价格项目改革不得不向前推进。

不过，当下仍有一些难题待解。

首先，在项目映射上，存在《立项指南》中还没有，但地方已收费纳保的特色项目难以处理的情况。

一位地方医保人士介绍，" 现有的一些项目，比如胆管移植、颌下腺移植、胸腺移植等项目，既没有纳入器官移植的立项指南，也没有纳入普外、泌尿的立项指南。我们当然希望保留这些项目，但目前国家医保局还没松这个口。"

这位医保人士继续表示，通常情况下，当地会在《立项指南》征求意见阶段向国家医保局反馈，如果采纳了是最好的。如果没有被采纳，于地方而言，至少现阶段还能允许临床正常开展，等待进一步解决。

其次，目前在价格上，一对多映射采用的是加权平均方法，这只是单纯的数学理论，应用到临床中会产生什么影响？还有待进一步观察。上述卫健人士对此表达担忧，" 比如原有项目价格相差一倍，映射后价格相同，这会不会导致临床行为异化？"

此外，价格改革还面临 " 既要又要还要 " 的问题，既要体现临床技术劳务价值，又要考虑医保基金的支付水平，还要考虑患者的经济负担。这三者的平衡，并不好把握。

对医院而言，最让他们困惑的还有" 基本物耗之外的耗材是否可以收费 "的问题。

在当下，许多医疗新技术都建立在新耗材和新设备的基础之上，技耗分离之后，价格不再包含耗材的成本，耗材也缺乏对应的项目编码，如何收费？此外，还可能出现同样的耗材，在 A 项目可以收费，B 项目就不能收费的尴尬场景。

一些地方建立了省级耗材目录，给予了医院收费依据，但在全国层面，这份目录仍然缺失。

一位医院人士表示，" 我挺羡慕有一些的省份，建立了耗材目录库，我们省耗材还是绑定项目，大家在临床都感到非常痛苦。" 他呼吁国家尽快发布统一的耗材目录。

本文来自微信公众号：健闻咨询 （ID：HealthInsightPro），作者：一闻